El tratamiento con
antibióticos ha sido tradicionalmente el principal método para erradicar las
bacterias que han colonizado el intestino delgado. Aunque en la
actualidad se están utilizando otras terapias, que según algunos estudios
preliminares tendrían la misma efectividad que los antibióticos. En nuestro
país, los antibióticos siguen siendo el tratamiento de elección.
Para algunos
especialistas en SIBO, entre ellos
el doctor Pimentel, piensan que aún son necesarios más estudios para poder
aseverar que otras terapias tendrían la misma efectividad que los antibióticos.
Si hacemos una
revisión de los muchos artículos publicados en revistas médicas sobre el
tratamiento del SIBO con antibióticos, podemos comprobar que se han utilizado
una gran variedad de ellos con diferentes pautas, dosis y resultados.
Entre los más
utilizados tenemos los siguientes:
o
Amoxicilina/ácido
clavulánico
o
Rifaximina
o
Clindamicina
o
Metromidazol
o
Ciprofloxacino
o
Trimetoprima/sulfametoxazol
o
Levofloxacino
o
Neomicina
o
Otros
En la actualidad,
tres antibióticos de los mencionados son los más utilizados:
o
Rifaximina
o
Neomicina
o
Metronidazol
La Rifaximina es el
antibiótico
más utilizado en la actualidad para el tratamiento del SIBO. Y ello es debido a
tres
hechos fundamentales.
Estos son:
1.- Es un antibiótico
que su absorción gastrointestinal es casi nula, por lo cual no tiene ninguna
acción sistémica o es mínima y su acción sería casi exclusivamente a nivel del
lumen intestinal.
2.- Crea poca
resistencia. Lo cual permite su utilización de una forma repetitiva, debido a
que disminuye la resistencia de las bacterias por reducción de los plásmidos.
Pero también tendría una acción antiinflamatoria sobre la mucosa intestinal.
3.- Su acción
negativa sobre las bacterias buenas del intestino grueso es menor que la de
otros antibióticos. No produce sobrecrecimiento de levaduras.
Además su acción se
extiende tanto a las bacterias grampositivas como gramnegativas, tanto
aeróbicas como anaeróbicas.
Basándose en estos
puntos, es por lo que este antibiótico sería utilizado como primera línea
para el tratamiento del SIBO por muchos especialistas, pero se debería utilizar
principalmente en los pacientes con curvas de hidrogeno positiva y
metano negativa en la curvas del test de aliento. Cuando el predominio en el
test de aliento es el metano su eficacia disminuye bastante. En estos casos,
como veremos más adelante, hay que asociarla con otro antibiótico.
Las pautas y dosis a
utilizar cuando solo tenemos la curva de hidrógeno positiva son muy
variables. En nuestro país se suele utilizar a bajas dosis comparado con otros
países y durante un periodo de 7 días y se repite este tratamiento tres o
cuatro veces con un periodo de descanso de 3 semanas entre ellos. Administrando
o no un prebiótico en los periodos de descanso.
En España el nombre
comercial es Spiraxin y viene en comprimido de 200mgr. Se suele administrar
un comprimido cada 6 u 8 horas, con lo cual se administraría 600-800 mg/día o
2 comprimidos cada 12 horas con lo que se suministraría 800 mg/día y se suele
administrar durante 7 días. Como esta dosis es pequeña se suele administrar
varias tandas, lo más frecuente 3-4 tandas, pero a veces vemos hasta 6 tandas.
Además se suele mandar un probiótico entre las tandas, tipo Cansebiotic
o Arkolevura. A veces vemos que se dan tandas de 10 días seguidas
de 20 de descanso. La Rifaximina se
puede tomar sola o con alimentos.
Cuando leemos el
prospecto del fabricante de Spiraxin, vemos que aconseja tomarlo por periodos
de 7 días. Pero actualmente en los Estados Unidos, se suele
utilizar la Rifaximina durante periodos de 14 días y a dosis mucho más altas. Porque el número
de pacientes que negativizan sus curvas aumentan significativamente, con una
sola tanda, llegando hasta un 87%.
La pauta seria 550 mg
tres veces al día durante un periodo de 14 días. Luego repetir test de aliento
a las 4 semanas y si persiste esta se daría una nueva tanda.
Otra pauta utilizada
es dar una dosis de 1.200 mg durante 10 días. Pero esta pauta es menos
efectiva.
Hay un trabajo de
Furnari y colaboradores, que a esta última pauta de 1.200 mg de Rifaximina
durante 10 días le añaden 5 gramos al día de goma guar, hidrolizada
parcialmente, encontrando que esta pauta tiene una efectividad mayor del
22% en relación a la administración de solo Rifaximina. Como vemos las pautas
de tratamiento son diferentes.
En los casos que
además de la curvas de hidrogeno es también positiva la de metano o solo es
positiva la de metano, a la Rifaximina le vamos añadir otro antibiótico. Los
dos que se utilizan suelen ser Neomicina y Metronidazol. Si en estos casos solo
usamos la Rifaximina las tasas de éxito bajarían al 20-25%.
La Neomicina es un
fármaco de la familia de los aminoglucosidos que podemos utilizar por vía
tópica u oral, con efecto bactericida. Cuando se usa por vial oral su
absorción es muy escasa, 3-5%, por lo cual el 95-97% que no es absorbida,
actuara a nivel intestinal. Se elimina por las heces.
Es un antibiótico de
amplio espectro, actuando sobre todo contra las bacterias gram-negativas y con
menor eficacia sobre las gram-positivas. Actúa contra las bacterias anaerobias
intestinales.
Debidas a estas
características se utiliza para el tratamiento del SIBO con curva de metano
positiva en unión con la Rifaximina.
La dosis a emplear
será de 500 mg cada 12 horas. Se suele presentar en comprimidos de 500
mg, (Neomicina Salvat 500mg comprimidos),
Metronidazol se utilizó
inicialmente como antiparasitario, pero hoy sabemos que actúa contra las
bacterias anaerobias intestinales, tanto gram-negativas como gram-positivas.
Lleva su acción dentro de las bacterias, donde altera el ADN, impidiendo la
síntesis de ácidos nucleicos y produciendo la muerte de las bacterias. Por
estas razones, muchos gastroenterólogos la utilizan junto con la Rifaximina
para el tratamiento del SIBO con metano positivo.
Pero hay que recordar
que absorción cuando lo se toma por vía oral, es mucho mayor que Rifaximina y Neomicina,
por lo cual tendrá también una acción sistémica más importante.
Se utiliza a dosis de
250 mg cada 8 horas. Entre las marcas comerciales tenemos flagyl 250 mg.
comprimidos, Metronidazol Normon 250 gr. comprimidos.
La duración del
tratamiento con Neomicina o Metronidazol ira ligado a la duración de la Rifaximina.
Antes de terminar me
gustaría recordar, que actualmente se habla de un tercer tipo de SIBO,
caracterizado por la producción de las bacterias responsables de sulfuro de
hidrogeno. El tratamiento para este SIBO sería el mismo que para el metano.
El tratamiento para
niños es similar al de los adultos pero adecuando las dosis en relación a su
peso. Ya hablaremos en otro post de estas dosis.
Pongo un esquema mas
detallado del tratamiento del SIBO con antibiótico farmacéuticos,
utilizada por especialistas americanos.-
Hoy en los Estados
Unidos la Rifaximina es el antibiótico de elección para el tratamiento del
SIBO:
Pongo cuatro pautas
de tratamiento con este antibiótico en pacientes, con curva de hidrogeno
positiva y metano negativa.
1.- 1.600 mg por día
x 10 días. (70-85% de negativización en LBT, 82% de negativización en GBT
(Scarpellini) )
2.- 1.650 mg por día
x 14 días. (Pimentel, 550 mg cada/8horas)
3.- 1.200 mg por día
x 14 días. (87-91% de negativización en GBT, 90-94% de mejoras en los síntomás.
(Lombardo))
4.- 1.200 mg por día
x 10 días con 5 g por día de parcial hidrolizado goma guar. (87% de
negativización en GBT, 91% de mejoría en síntomas (Furnari)
* LBT……. Test de
aliento con lactulosa
* GBT……. Test de
aliento con glucosa
La Rifaximina se
encuentra en Estados Unidos en capsulas de 200 mg y de 550 mg. Se administra en
tres tomas.
En los casos de curva
de metano positiva, que suele ir acompañada de estreñimiento, a la Rifaximina
se le asocia otro antibiótico. Los dos utilizados son Neomicina y Metronidazol.
En el trabajo
realizado por Pimentel y publicado en 2010 la pauta fue:
o
1.200
mg de Rifaximina por día y por 10 días y 1.000 mg de Neomicina por día y por 10
días.
o
En
la actualidad la pauta queda el Dr. Pimentes de Rifaximina es de 1.650 mg. por
día y por diez días y 1.000 mg de Neomicina por día y por 10 días.
o
La
Neomicina se presenta en Estados Unidos en dosis de 500 mg, y se administra una
dosis cada 12 horas y la Rifaximina una toma cada 8 horas.
El otro antibiótico a
utilizar junto con la Rifaximina es
el Metronidazol
Las pautas son las
siguientes:
o
1.200
gramos de Rifaximina por día y metronidazo750 mg por día, y ambos durante 10
días.
o
1.650
gramos de Rifaximina por día y Metronidazol 750 mg por día, y ambos durante 10
días.
o
El
Metronidazol se presenta en USA en 250 mg, 500 mg y 750 mg. Se suele administra
250 gr cada 8 horas.
En todos los casos se
hará u test de aliento con lactulosa para confirmar la erradicación. en caso de
que de positivo dar una nueva tanda.
El tema de los
probióticos lo trataremos en otro apartado.
Referencias bibliográficas
1) High dosage
rifaximin for the treatment of small intestinal bacterial overgrowth Authors E.
SCARPELLINI and Col,
2) Rifaximin therapy
for patients with irritable bowel syndrome without constipation.
Pimentel M1, Lembo A,
Chey WD, Zakko S, Ringel Y, Yu J, Mareya SM, Shaw
AL, Bortey E, Forbes
WP; TARGET Study Group.
3.-N Engl J Med. 2011
Jan 6;364(1):22-32. doi: 10.1056/NEJMoa1004409. Rifaximin therapy for patients
with irritable bowel syndrome without constipation.
Pimentel M1, Lembo A,
Chey WD, Zakko S, Ringel Y, Yu J, Mareya SM, Shaw
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