¿Qué entendemos por "Intolerancia a la Fructosa"?

Cuando introducimos el término intolerancia a la fructosa en un ambiente médico, este crea mucha controversia. Hay especialistas que creen en ella y otros que las cuestionan.

Por eso, para comenzar este escrito, quiero hacer cuatro preguntas:

1. ¿Qué entendemos por intolerancia a la fructosa?
2. ¿Existe realmente la intolerancia a la fructosa?
3. ¿Por qué no creen en ella algunos especialistas?
4. ¿Deberíamos cambiarle el nombre?

Estas preguntas, las trataré de ir contestandoa lo largo de este post.

Para empezar, quiero explicar lo que yo entiendo por intolerancia a la fructosa y para ello, voy a exponer una serie de características que la conforman, para que ustedes puedan comprender lo que quiero decir. 

A) Sabemos que hay un número de personas que cuando comen determinados alimentos como:

1. Verduras, hortalizas y frutas
2. Cereales y semillas
3. Legumbres
4. Frutos secos
5. Polioles

Van a sufrir una serie de síntomas digestivos y extradigestivos, que les condicionan su calidad de vida. Entre ellos tenemos:

• Síntomas digestivos.

Entre los más característicos tenemos:

• Distensión o hinchazón abdominal.
•  Dolor o molestias abdominales.
•  Ruidos intestinales.
•  Eructos.
•  Flatulencias.
•  Diarrea.
•  Estreñimiento
•  Diarrea-Estreñimiento.
•  Náuseas, vómitos.
•  Dolor o molestia anal.
•  Acidez. 

• Síntomas extradigestivos.

Estos puedes ser de muy diferentes tipos, entre ellos podemos encontrar:

• Fiebre 

• Cefaleas 

• Depresión. 

• Insomnio. 

• Cansancio. 

• Sensación de frio. 

• Disminución de la capacidad de concentración y de atención. 

• Llagas y ulceras en la lengua. 

• Queilitis, glositis 

• Picores de piel sin causa alérgica. 

• Diferente tipo de dermatitis. 

• Sequedad de piel y/o mucosas. 

• Caída de pelo. 

• Debilidad de las uñas. 

• Alteraciones menstruales, incluso desaparición de esta. 

• Dolores articulares (tipo artritis reactiva...). 

• Dolores musculares. 

• Contracturas frecuentes de espalda (cuello, lumbar, ciática...), e 
incluso mandíbula. 

• Problemas de índoles urológicas como aumento de la frecuencia y 
urgencia miccional con cultivo negativo de orina. 

• Alteraciones de la libido en ambos sexos y de la erreción en los 
hombres.

B) Hoy sabemos que muchos de nuestros alimentos tienen sustancias que no podemos digerir. Esto no ocurre porque nuestro organismo esté enfermo, esto pasa porque no tenemos las enzimas necesarias para poder digerirlos.

Entre esas sustancias se encuentran:

1. La fibra soluble
2. La fibra insoluble
3. El almidón resistente
4. Los polioles
5. Las gomas

Estas sustancias, pueden estar de forma natural en nuestros alimentos, o pueden ser añadidos por la industria alimentaria. Pero es necesario recordar que también las podemos encontrar en nuestros medicamentos y en productos de higiene personal. Recordar que los polioles son carbohidratos hidrogenados.

Es importante saber que las sustancias que no se pueden digerir, seguirán su camino hasta llegar al intestino grueso. Cuando llegan allí, surge una pregunta, ¿sirven para algo? La contestación es fácil, para alimentar a nuestra microbiota.

C) ¿Pero qué es la microbiota?

Cuando estamos en el vientre de nuestra madre, nuestro aparato digestivo es estéril, pero cuando nacemos la cosa cambia. En el momento del parto, muchos microorganismos unicelulares van a empezar a entrar en él.

La primera exposición está relacionada con la flora vaginal y fecal de nuestra madre. Después, la lactancia será otro camino. En unos tres años, todo el aparato digestivo será colonizado por estos microorganismos unicelulares. Entre los que tenemos: 

• Bacterias.
• Hongos.
• Arqueas.
• Virus.

La mayor concentración de estos microorganismos se hará a nivel del intestino grueso. A estos microorganismos que han colonizado nuestro aparato digestivo, los conocemos como microbiota. Y a partir de aquí, nos acompañarán durante toda la vida. 

 

En condiciones normales, estos seres unicelulares, vivirán en armonía con su huésped. Pero para ello, necesitarán ser alimentados y a cambio producirán una serie de sustancias beneficiosa para su huésped. Recordar que en nuestro intestino grueso habitan mas de 1.200 especies de bacterias. en numero de trillones y con un genoma mas complejo que el genoma humano. A este genoma es lo que conocemos como microbioma.

Las sustancias que no podemos digerir por falta de enzimas, serán su alimentación. Excepto la fibra insoluble, que apenas sufrirá modificación y saldrá con las heces.

Las bacterias podrán utilizar estas sustancias porque tienen las enzimas necesarias para ello. Este proceso se conoce como fermentación y a través de él conseguirán la energía necesaria para su actividad.

En este proceso se producirán unas series de sustancias beneficiosas para nosotros, entre las que tenemos:

1. Ácidos grasos de cadena corta (acético, propiónico, butírico)
2. Ácido láctico
3. Peróxido de hidrógeno
4. Algunas vitaminas (Vitamina K)
5. Sustancias bacteriostáticas
6. Otras sustancias
7. Así como algunas calorías extras.

Me gustaría recordar que el ácido butírico es el alimento de las células que conforman la mucosa del intestino grueso, de aquí la importancia de que haya una cantidad adecuada de este.

Pero además se producirán también gases, tales como hidrógeno, metano y anhídrido carbónico.

Estos procesos fermentativos que son bien tolerados por las personas sanas, en los pacientes con esta intolerancia, no lo son, y serán los responsables de muchos de los síntomas digestivos que tienen estos pacientes.

¿Pero por qué ocurre esto? Porque estos tienen un aumento de la sensibilidad intestinal.

Es importante recordar que los gases que se producen a nivel intestinal, por los procesos fermentativos, son eliminados por los eructos y las flatulencias. Pero sin olvidar que hay una parte que atravesará la mucosa intestinal y pasarán a la circulación sanguínea. El sistema venoso los llevará a los pulmones, desde donde saldrán a través del aire que espiramos. En este hecho se basara los test de alientos de aire espirado.

D) Ahora quiero introducir tres palabras, enterocitos, microvellosidades intestinales y transportadores proteicos de membrana.

1. Enterocitos.

Como ustedes saben, el intestino delgado es como un tubo hueco con unos cuantos metros de longitud. Si cogemos una tijera, y lo cortamos en sentido longitudinal y luego lo abrimos, lo primero que ven ustedes es lo que se conoce como mucosa intestinal. Esta está formada por la unión de unas células que llamamos enterocitos. Luego estos son los que forman la primera capa del intestino delgado desde dentro hacia fuera, y que se llama mucosa intestinal. La mucosa intestinal junto con el moco que la cubre, forman la primera barrera que intenta aislar el contenido intestinal del resto de nuestro organismo. Cuya integridad es fundamental para mantener aislado el contenido intestinal del resto de nuestro cuerpo.

2. Microvellosidades intestinales.

En la imagen de abajo se puede ver la representación esquemática de un enterocito, y de la parte superior (apical), de este salen como unas prolongaciones. Estas se conocen como microvellosidades intestinales. Es importante recordar que su integridad es fundamental para los procesos de digestión y absorción de alimentos. Si su integridad no está conservada, estos procesos pueden fallar.

3. Transportadores proteicos de membrana.

En las microvellosidades de los enterocitos, hay unos trasportadores, que yo los comparo con un taxi, el cual nos sirve para ir de un sitio a otro. Los trasportadores de las microvellosidades harán lo mismo, transportarán algo de un sitio a otro. Y ese “algo” son los monosacáridos que se producen cuando se digieren ciertos carbohidratos, o cuando ya llegan como tales, y estos son, glucosa, fructosa y galactosa. Y los van a trasportar desde la luz intestinal al interior del enterocito.

Estos taxis que están incrustados en las microvellosidades, los conocemos como trasportadores proteicos de membrana. Podemos encontrar dos tipos diferentes, una en la parte superior o zona apical del enterocito, y otro en la zona basolateral de estos. Y son:

1. SLGT1............. Glucosa y galactosa..... zona apical
   
2. GLUT5............ Fructosa y Sorbitol...... zona apical
3. GLUT2............. Glucosa, galactosa y fructosa.... zona basolaterales

   
Abajo una foto representativa de un enterocito mostrando lo anteriormente descrito.

E) Hoy sabemos que el GLUT5, está codificado por un gen, llamado SLC2A5. Si este gen sufriera alguna alteración, esta proteína no sería codificada adecuadamente y su presencia a nivel de las microvellosidades estaría alterada en algún sentido y su misión se vería alterada. Es lo que podríamos llamar intolerancia a la fructosa primaria. De momento no conocemos ninguna alteración de este gen y por consiguiente no sabemos diagnosticarla. Pero algunos pacientes podrían padecerla. Si no te encuentra ninguna causa que determine tu intolerancia puedes pensar en esta causa. Valorar antecedentes familiares.

Lo que conocemos hoy en día, es que procesos inflamatorios crónicos a nivel de la mucosa intestinal, producen una disminución de la capacidad de trasporte del GLUT5, posiblemente por una disminución de su número, lo que provoca que la fructosa y el sorbitol que se produce o llega a este nivel (intestino delgado) no pueda ser introducidos en el interior del enterocito. Es lo que conocemos como intolerancia a la fructosa secundaria o adquirida.

Como sabemos, lo que no es absorbido continúa su camino hacia el intestino grueso, y a este nivel las baterías los fermentarán y se producirán gases. Ya explicamos antes lo que ocurre.

F) A nivel del intestino delgado se producen una serie de enzimas que contribuyen a digerir los disacáridos que llegan o se producen a este nivel. Estas enzimas se llaman disacaridasas y son producidas por células del intestino delgado.

Entre ellos tenemos:

 

Estas enzimas se quedan ancladas en la superficie de las microvellosidades de los enterocitos, para llevar acabo la rotura de los disacáridos en monosacáridos, y su posterior absorción por los enterocitos.

Recordar que la trehalasa áctua sobreo un disacárido llamado trehalosa que solo encontramos en las setas. De aquí que muchas veces hay pacientes que no pueden tolerar esta por una disminución de esta.

Pero además de las disacaridasas hay otras enzimas que se producen a nivel del intestino delgado, como son la amilasa que sirve para digerir el almidón y la diaminooxidasa que degrada la histamina. Un déficit de amilasa pueden producir que parte del almidón no pueda ser usado y siga su camino hacia el intestino grueso, contribuyendo aún mas a una disminución de la capacidad de digerir y asimilar carbohidratos. 

Por otra parte una disminución de la diaminooxidasa dará lugar a que parte de la Histamina, que se libera cuando digerimos nuestros alimentos, no pueda se degradada y entre como tal en el torrente sanguíneo, dando lugar a un cuadro denominado déficit de DAO. El cual puede producir síntomas extradigestivos muy característicos, como cefaleas y urticaria, así como digestivos.

Pero un factor que no debemos olvidar es que el deterioro que pueden sufrir las microvellosidades de los enterocitos puede determinar que las disacaridasas no queden ancladas a este nivel y por ello no pueden llevar a cabo su función. Pero también los procesos inflamatorios que afectan a la mucosa intestinal pueden producir una disminución de estas enzimas. 

A nivel del intestino delgado hay unas células llamadas calciformes, que son las productoras del moco que cubre la mucosa del intestino, cuya misión es protegerla. En los procesos inflamatorios este moco puede aumentar e impedir que los disacáridos se pongan en contacto con las disacaridasas, con lo cual no son convertidos en monosacáridos y no pueden ser absorbidos por los enterocitos. 

G) Ya antes mencionamos que el GLUT5 no sólo trasportaba la fructosa, sino también al sorbitol, el cual es un poliol. Estos son hidratos de carbono hidrogenados, utilizados como sustitutos del azúcar (sacarosa), debido a su sabor dulce y a su bajo poder calórico. También se les conoce con el nombre de polialcoholes o alcoholes de azúcar. Los podemos encontrar en nuestros alimentos de una forma natural o añadidos por la industria alimentaria y farmacéuticas en sus productos.

Entre los principales polioles tenemos:

1.   Sorbitol

2.   Manitol

3.   Xilitol

4.   Isomaltitol

5.   Lactitol

6.   Maltitol

7.   Duclcito   

8.   HAH

9.   Iditol

10.    Inositol   

11.    Jarabe     de    poliglicitol       

12.    Propilenglicol

13.    Treitol

14.    Ribitol     

Hay que recordar que el resto de los polioles no tienen un transportador proteico de membrana, como ocurre con el sorbitol, sino que atravesarán la mucosa intestinal por la diferencia de concentración, entre la luz intestinal y el interior del enterocito. Influyendo también en esta entrada en el enterocito su tamaño molecular.

H) Nuestros alimentos nos aportan macronutrientes y micronutrientes.
Dentro de los macronutrientes están, carbohidratos, lípidos y proteínas. Lo que afecta a esta alteración principalmente son los carbohidratos, dentro de los cuales podemos distinguir varios tipos, polisacáridos, oligosacáridos, disacáridos y monosacáridos. Hay que saber que hay carbohidratos que no podemos digerir por falta de enzimas para hacerlo, y que la fructosa es un carbohidrato.

Estos son realmente, junto con los polioles, los culpables de la sintomatología de estos pacientes, y el nombre correcto de estas alteraciones podria ser “Malabsorción a carbohidratos y polioles”. 

Pero sin olvidar que se puede acompñar de la afectacion de la diaminooxidasa y también de los mecanismos de absorción de las grasas, por diferentes motivos, entre los que tenoemos una desconjugacion de los ácidos biliares.

I) Si la mucosa intestinal sigue siendo agredida, en un número de pacientes que aún no están bien cuantificado, se produce lo que se conoce como intestino roto o agujereado. Se caracteriza porque las uniones entre los enterocitos se rompen y se separan y esta separación permite que el contenido que hay en la luz intestinal se ponga en contacto directo con el sistema inmunitario intestinal, que hay a nivel de la lamina propia debajo de la mucosa intestinal. Lo cual pondrá a este en activación. 

Pero además trozos de alimentos sin digerir pueden entrar en el torrente sanguíneo. Nuestro sistema inmunitario se pondrá en marcha para destruirlos y ello puede producir procesos de autoinmunidad. 

Este aumento de la permeabilidad puede ser responsable de muchos de lo síntomas extradigestivos  que padecen estos pacientes.

J) Para el diagnóstico de la intolerancia a la fructosa, tenemos el llamado test de aliento a la fructosa. Este test se basa en el principio que parte de los gases que se producen a nivel intestinal, atraviesan su mucosa y llegan al sistema venoso, y de aquí pasa a los pulmones. Estos serán expulsados al exterior por medio del aire espirado.

Es importante saber que pasa en una persona normal cuando le damos una solución de fructosa. Esa llegará al intestino delgado y a través del GLUT5, se absorberá, ya que, al ser un monosacárido, no tiene que ser digerida, sólo absorbida. Luego ninguna cantidad debe llegar al intestino grueso. Como esta fructosa no ha sido fermentada en ningún punto del intestino delgado y grueso, no se producirán gases. Y cuando te hagan las tomas, en ellas no habrá ni hidrogeno ni metano, o serán mínimas cantidades. Luego las dos curvas deberán ser más o menos dos líneas rectas.

Abajo dos fotos, la primera una representación esquemática del intestino delgado y y del grueso y la otra un test negativo a la fructosa. 

 

Ahora veamos que pasa en una persona que tiene problemas para absorber la fructosa porque tiene el GLUT5 alterado. Esta llegará al intestino delgado y se comenzará a absorber. La cantidad que se absorba estará relacionada con el daño que tenga el GLUT5. Como aquí la fructosa sólo es absorbida, no se producirán gases y las curvas de metano e hidrógeno serán como dos líneas rectas.

La fructosa que no es absorbida seguirá su camino hasta llegar al intestino grueso, donde la microbiota intestinal que allí habita, la comenzará a utilizar y producirá gases, entre los que tendremos, hidrógeno, metano, sulfuro de hidrógeno y CO2. Estos pasarán a la sangre y llegarán al pulmón y serán expulsados a través del aire espirado, con lo cual aparecerán en las tomas que corresponden al intestino grueso.

La fructosa tarda unos 90-100 minutos en llegar al intestino grueso. Un punto importante es que los incrementos se pueden producir en la curva de hidrógeno, en la de metano o en ambas.

Pongo una curva positiva a fructosa, llamada curva 2.

 

Luego con este test podemos comprobar si hay una disminución de la capacidad de absorción de la a fructosa.

Hay otro test de aliento para ver si la capacidad de absorber el sorbitol está disminuida.

Cuando un paciente reúne las características antes descritas lo consideramos intolerantes a la fructosa/sorbitol o mejor dicho malabsorción fructosa/sorbitol.

K) De lo expuesto hasta aquí, se deduce que la intolerancia a la fructosa se puede acompañar, de otras intolerancias e incluso de otras alteraciones alimentarias. Entre ellas tenemos:

o   Intolerancia a la lactosa

o   Malabsorción de otros carbohidratos

o   Déficit de DAO

o   Malabsorción de grasas y sales biliares

Es importante recordar que tanto la intolerancia a lactosa como el déficit de DAO, puede tener una causa genética. Y no serían secundario a los procesos inflamatorios intestinales. Ya iremos desarrollando estos temas.

 

L) Sabemos que cuando a estos pacientes le damos una dieta FODMAP, muchos de estos pacientes evolucionan favorablemente. Pero sin embargo otros no lo hacen.

La dieta FODMAP consiste, en una primera fase, en retirar todos los alimentos que puedan contener sustancias que puedan llegar a nuestro intestino grueso y fermentar. Con ello intentamos controlar los síntomas para dejar descansar a nuestro intestino. Y en una segunda fase comenzar a reintroducir los alimentos que habíamos retirado, poco a poco para ir viendo su tolerancia. 
 

A mi, me gusta distinguir cuatro fases en la dieta FODMAP, estas son:

o   Fase restrictiva 


o   Fase de reintroducción de alimentos 


o   Fase de combinación de alimentos 


o   Fase de mantenimiento. 


No es una dieta ideal, pero de momento es el único camino que conocemos.


Un punto importante es adaptar la dieta FODMAP, a las otras intolerancias que tengan estos pacientes.

M) Como dijimos en el apartado anterior hay pacientes que no evolucionan bien, a pesar de la dieta, y en estos casos sabemos que esta se va a acompañar por diferentes enfermedades. 
De tolo lo expuesto hasta aquí, podemos hacer la siguiente clasificación de la intolerancia a la fructosa:

Clasificación de la intolerancia a la fructosa/sorbitol.

Podemos distinguir dos grupos. 


1) Intolerancia a la fructosa primaria.


Alteraciones del gen SLC2A5 (Valorar antecedentes familiares) 


* En la actualidad no podemos diagnosticar estas posibles alteraciones. Actualmente estamos recogiendo toda la información que hay sobre el gen SLC2A5. 


2) Intolerancia a la fructosa secundaria o adquirida.


Dentro de esta podemos distinguir dos grupos.

A) Procesos inflamatorios crónicos intestinales.

o   SIBO/SII


o   Parasitosis intestinales

·      Giardia

·      Blastocitos

·      Otros

o   Helicobacter pylori.

o   Enfermedad celiaca.

o   Enfermedad de Chron.

o   Colitis ulcerosa


o   Colitis linfocítica


o   Colitis colágena


o   Gastroenterocolitis eosinofilica


o   Intoxicación por metales pesados


o   Problemas gástricos diversos


o   Alteraciones de la motilidad intestinal

o   Alteraciones inmunitarias


o   Enfermedad de Whiple


o   Alteraciones de la metilación


o   Toma prolongada de AINE


o   Toma prologada de antibioticos


o   Enteritis radica


o   Disbiosis intestinal

B) Infecciones crónicas extradigestivas.

Son causas más raras de intolerancias:

o   Infecciones crónicas de la pulpa dental.

o   Otras.

Cuando no encuentre una causas de tu intolerancia puedes pensar en una causa primaria, sin antes descartar procesos infecciosos crónicos intestinales.